درمان جایگزینی هورمونی ( HRT )قسمت 2
.زنان با تاریخچه ی شخصی کانسر پستان ـ عرفا براي استفاده از ERT، تاریخچه ي شخصی کانسر پستان، به عنوان كنترانديكه توصیه شده است. اما، با بهتر شدن غربالگری، زنان بیشتری بعد از تشخیص کانسر پستان براي سالهای زیاد زنده مي مانند و به آگاهی درباره ی بیماریهای دیگر نیاز دارند.
بر پايه ي داده هاي موجود، تعدادی از پزشکان از ERT براي زنان با ريسك پايين کانسر پستان ( مانند تومورهای كوچك، negative lymph nodal status، long disease free survive یا estrogen-receptor-negative tumor ) كه درمان كافي دریافت كرده اند و دانسیته ي استخوانی پایین، استئوپروز ثابت شده با سمپتوم هاي منوپوزال دارند، استفاده مي کنند. ما این رويكرد را توصیه نمي کنیم. ما با يك توافق عمومی موافقيم كه پیشنهاد مي كند: « روش هاي ثابت شده ي دیگر کنترل سمپتوم ها يا پیشگیری از استئوپروز و بیماری هاي قلبی باید قبل از توصیه كردن درمان استروژني در این زنان مورد استفاده قرار بگیرد.».
پروگنوز ـ کانسر پستان در زنانی كه ERT مي گیرند، نسبتا پروگنوز خوبی دارد [62]. براي مانند، در يك گزارش مورتالیتی در 261 زني كه کانسر پستان پیشرفته داشتند، در حالي كه ERT مي گرفتند، به طور برجسته اي از مورتالیتی در 6617 زني كه کانسر پیشرفته ي پستان داشتند، اما، ERT نگرفته بودند، کمتر بود[63]. این اثر در زنان در سنین بالای 59 برجسته تر بود . به طور گذشته نگر، میزان بقای 7 ساله از کانسر پستان در گروه هاي درمان استروژني و بدون استروژني 88 و 70 درصد بود. این بررسی stage را در تشخیص نشان نداده بود؛ گزارش دیگر كه براي stage در تشخیص کنترل شده بود، هیچ منفعت زنده ماندن آشکاری را با استفاده ي قبلی استروژن نشان نداد [64].
تعدادی از فاکتورها كه می توانند کاهش احتمالی مورتالیتی کانسر پستان را در زنانی كه ERT گرفته اند، شرح دهند، عبارتند :
این زنان ممکن است، نظارت شدیدتر و بنابراین، تشخیص زودتر نسبت به يك تغيير در تاریخچه ي سرشتی بیماری داشته باشند. این موضوع به وسیله ي يك بررسی پشتیبانی مي شود. این بررسی پیدا نمود كه نسبت بزرگتری از کانسر پستان در استفاده کننده هاي ERT تنها به وسیله ی ماموگرافی در مقایسه با استفاده نكننده هاي ERT تشخیص داده شد [65].
استفاده کننده هاي ERT گرایش به داشتن تومورهای پستانی اوليه كوچك تر نسبت به استفاده نكننده ها دارند [65,66]. اما، تفاوتی در وضع توده هاي لنفاوی آگزيلاري بین استفاده کننده ها و استفاده نكننده ها پدیدار نمي شود.
این زنان ممکن است، بروز بالاتری از تومورهای حساس به استروژن داشته باشند كه به درمان ضد استروژن پاسخ خواهد داد و پروگنوز بهتری دارند [36]، اگرچه، گزارش هاي دیگر هیچ اختلافی در وضع رسپتور بین استفاده كنندگان و استفاده نكنندگان ERT پیدا نکرده اند [65]. با این وجود، محرومیت از استروژن هاي برون زاد بعد از تشخیص، ممکن است، بقا را در زنان با تومورهای حساس به استروژن بهتر كند.
استروژن هاي مکمل ممکن است، رشد کندتر تومورها را برانگیزانند یا پیشرفت تومورهای مهاجم تر را سست نمایند [67]..
دو بررسی مورد ـ شاهدی دیگر وجود دارد كه پیشنهاد مي كنند: « ERT ممکن است، خطر کانسر پستان لوبولار را بیشتر از کانسر هاي داكتال افزایش دهند.». اما، این بررسی ها تا حدی به وسیله ی تعداد نسبتا كوچك موارد کانسر لوبولار محدود مي شوند[69,70]. علاوه براین، هیچ توضیح بيولوژيكالِ روشنی براي این كه چرا ERT بروز تعدادی از تومورها را در برابر دیگر تومورها افزایش مي دهد، وجود ندارد.
تحقیق های بیشتری براي ارزیابی ارتباط بین ERT و رخ دادن کانسر پستان با يك پروگنوز مطلوب تر نیاز است.
مورتالیتی همه علت ها ـ علیرغم افزایش آشکار در کانسر پستان ناشی از مصرف ERT ، گمان برده مي شود كه استفاده ی طولانی مدت ERT ممکن است، با کاهش در مورتالیتی همراه باشد، اگرچه این موضوع به طور قطعی توسط يك بررسی آینده نگر تصادفی، ثابت نشده است [71,72] .
بزرگترین بررسی كه مورتالیتی همه ي علل را در بیماران استفاده كنند، از ERT ارزیابی کرده The Nurses' Health Study بود [48]. در این آنالیز استفاده کننده هاي کنونیِ ERT % 37 کمتر خطر مرگ را نسبت به كساني كه هرگز ERT استفاده نمي کردند، دارا بودند كه آشکارا به خاطر کاهش خطر CHD کشنده بود. همچنان كه مدت استفاده از ERT افزایش مي یافت، اثر پیشگیری کننده ي سراسری ERT به خاطر افزایش بروز کانسر پستان کاهش می یافت . بزرگترین کاهش در مورتالیتی در زنانی دیده شد كه دارای ريسك كارديواسكولار بیشتر مانند سیگار کشیدن، هيپركلسترولميا و هايپرتنشن بودند . بررسی هاي دیگر کاهش هاي مشابه را در مورتالیتی همه ي علل با ERT دراز مدت پیدا کردند [71,73].
چكيده ـ مجموع شواهد موجود کنونی يك ارتباط علتی را بین استروژن درون زاد، ERT و کانسر پستان پشتیبانی مي كنند. استفاده ی دراز مدت ERT با بالاترین خطر همراه است. به عبارت دیگر، استفاده ی کوتاه مدت ERT (كمتر از سه سال در مصرف کننده های پیشین استروژن(15) ) به نظر مي رسد، خطر کانسر پستان را به طور برجسته اي افزايش نمي دهد، اگر چه آن ممکن است تشخیص ماموگرافيك را دشوار تر سازد. اثر استفاده همزمان پروژستين به نظر مي رسد خطر را نسبت به استفاده ي تنها استروژن بیشتر افزایش دهد.
ارتباط علتی بین ERT و کانسر پستان به سبک و سنگین کردن بین منافع درمان علامتی و کاهش خطر شکستگی و کانسر کولون نیاز دارد. اما با افزایش عوارض كارديواسكولار در آزمایش های درمان ترکیبی WHI، نتیجه گرفته شد كه منافع ERT مهمتر است. خطرها براي کانسر پستان، استئوپروز و بیماری كارديواسكولار به طور گسترده اي از زني به زن دیگر حتا در تمام عمر يك فرد متنوع است (شکل 4). براي مانند، يك زن سالم ريسك بالاتری براي کانسر پستان نسبت به شکستگی هيپ در سن 50 سالگی خواهد داشت. اما در سن 70 سالگی بروز هم بیماری قلبی و هم استئوپروز آشکارا افزایش مي یابند.
تصمیم براي شروع ERT باید مناسب با فرد و متضمن حساب كردن هم ريسك فاکتور کانسر پستان و هم ريسك فاکتور قلبی و استئوپروز باشد.
.زنان با تاریخچه ی شخصی کانسر پستان ـ عرفا براي استفاده از ERT، تاریخچه ي شخصی کانسر پستان، به عنوان كنترانديكه توصیه شده است. اما، با بهتر شدن غربالگری، زنان بیشتری بعد از تشخیص کانسر پستان براي سالهای زیاد زنده مي مانند و به آگاهی درباره ی بیماریهای دیگر نیاز دارند.
بر پايه ي داده هاي موجود، تعدادی از پزشکان از ERT براي زنان با ريسك پايين کانسر پستان ( مانند تومورهای كوچك، negative lymph nodal status، long disease free survive یا estrogen-receptor-negative tumor ) كه درمان كافي دریافت كرده اند و دانسیته ي استخوانی پایین، استئوپروز ثابت شده با سمپتوم هاي منوپوزال دارند، استفاده مي کنند. ما این رويكرد را توصیه نمي کنیم. ما با يك توافق عمومی موافقيم كه پیشنهاد مي كند: « روش هاي ثابت شده ي دیگر کنترل سمپتوم ها يا پیشگیری از استئوپروز و بیماری هاي قلبی باید قبل از توصیه كردن درمان استروژني در این زنان مورد استفاده قرار بگیرد.».
پروگنوز ـ کانسر پستان در زنانی كه ERT مي گیرند، نسبتا پروگنوز خوبی دارد [62]. براي مانند، در يك گزارش مورتالیتی در 261 زني كه کانسر پستان پیشرفته داشتند، در حالي كه ERT مي گرفتند، به طور برجسته اي از مورتالیتی در 6617 زني كه کانسر پیشرفته ي پستان داشتند، اما، ERT نگرفته بودند، کمتر بود[63]. این اثر در زنان در سنین بالای 59 برجسته تر بود . به طور گذشته نگر، میزان بقای 7 ساله از کانسر پستان در گروه هاي درمان استروژني و بدون استروژني 88 و 70 درصد بود. این بررسی stage را در تشخیص نشان نداده بود؛ گزارش دیگر كه براي stage در تشخیص کنترل شده بود، هیچ منفعت زنده ماندن آشکاری را با استفاده ي قبلی استروژن نشان نداد [64].
تعدادی از فاکتورها كه می توانند کاهش احتمالی مورتالیتی کانسر پستان را در زنانی كه ERT گرفته اند، شرح دهند، عبارتند :
این زنان ممکن است، نظارت شدیدتر و بنابراین، تشخیص زودتر نسبت به يك تغيير در تاریخچه ي سرشتی بیماری داشته باشند. این موضوع به وسیله ي يك بررسی پشتیبانی مي شود. این بررسی پیدا نمود كه نسبت بزرگتری از کانسر پستان در استفاده کننده هاي ERT تنها به وسیله ی ماموگرافی در مقایسه با استفاده نكننده هاي ERT تشخیص داده شد [65].
استفاده کننده هاي ERT گرایش به داشتن تومورهای پستانی اوليه كوچك تر نسبت به استفاده نكننده ها دارند [65,66]. اما، تفاوتی در وضع توده هاي لنفاوی آگزيلاري بین استفاده کننده ها و استفاده نكننده ها پدیدار نمي شود.
این زنان ممکن است، بروز بالاتری از تومورهای حساس به استروژن داشته باشند كه به درمان ضد استروژن پاسخ خواهد داد و پروگنوز بهتری دارند [36]، اگرچه، گزارش هاي دیگر هیچ اختلافی در وضع رسپتور بین استفاده كنندگان و استفاده نكنندگان ERT پیدا نکرده اند [65]. با این وجود، محرومیت از استروژن هاي برون زاد بعد از تشخیص، ممکن است، بقا را در زنان با تومورهای حساس به استروژن بهتر كند.
استروژن هاي مکمل ممکن است، رشد کندتر تومورها را برانگیزانند یا پیشرفت تومورهای مهاجم تر را سست نمایند [67]..
دو بررسی مورد ـ شاهدی دیگر وجود دارد كه پیشنهاد مي كنند: « ERT ممکن است، خطر کانسر پستان لوبولار را بیشتر از کانسر هاي داكتال افزایش دهند.». اما، این بررسی ها تا حدی به وسیله ی تعداد نسبتا كوچك موارد کانسر لوبولار محدود مي شوند[69,70]. علاوه براین، هیچ توضیح بيولوژيكالِ روشنی براي این كه چرا ERT بروز تعدادی از تومورها را در برابر دیگر تومورها افزایش مي دهد، وجود ندارد.
تحقیق های بیشتری براي ارزیابی ارتباط بین ERT و رخ دادن کانسر پستان با يك پروگنوز مطلوب تر نیاز است.
مورتالیتی همه علت ها ـ علیرغم افزایش آشکار در کانسر پستان ناشی از مصرف ERT ، گمان برده مي شود كه استفاده ی طولانی مدت ERT ممکن است، با کاهش در مورتالیتی همراه باشد، اگرچه این موضوع به طور قطعی توسط يك بررسی آینده نگر تصادفی، ثابت نشده است [71,72] .
بزرگترین بررسی كه مورتالیتی همه ي علل را در بیماران استفاده كنند، از ERT ارزیابی کرده The Nurses' Health Study بود [48]. در این آنالیز استفاده کننده هاي کنونیِ ERT % 37 کمتر خطر مرگ را نسبت به كساني كه هرگز ERT استفاده نمي کردند، دارا بودند كه آشکارا به خاطر کاهش خطر CHD کشنده بود. همچنان كه مدت استفاده از ERT افزایش مي یافت، اثر پیشگیری کننده ي سراسری ERT به خاطر افزایش بروز کانسر پستان کاهش می یافت . بزرگترین کاهش در مورتالیتی در زنانی دیده شد كه دارای ريسك كارديواسكولار بیشتر مانند سیگار کشیدن، هيپركلسترولميا و هايپرتنشن بودند . بررسی هاي دیگر کاهش هاي مشابه را در مورتالیتی همه ي علل با ERT دراز مدت پیدا کردند [71,73].
چكيده ـ مجموع شواهد موجود کنونی يك ارتباط علتی را بین استروژن درون زاد، ERT و کانسر پستان پشتیبانی مي كنند. استفاده ی دراز مدت ERT با بالاترین خطر همراه است. به عبارت دیگر، استفاده ی کوتاه مدت ERT (كمتر از سه سال در مصرف کننده های پیشین استروژن(15) ) به نظر مي رسد، خطر کانسر پستان را به طور برجسته اي افزايش نمي دهد، اگر چه آن ممکن است تشخیص ماموگرافيك را دشوار تر سازد. اثر استفاده همزمان پروژستين به نظر مي رسد خطر را نسبت به استفاده ي تنها استروژن بیشتر افزایش دهد.
ارتباط علتی بین ERT و کانسر پستان به سبک و سنگین کردن بین منافع درمان علامتی و کاهش خطر شکستگی و کانسر کولون نیاز دارد. اما با افزایش عوارض كارديواسكولار در آزمایش های درمان ترکیبی WHI، نتیجه گرفته شد كه منافع ERT مهمتر است. خطرها براي کانسر پستان، استئوپروز و بیماری كارديواسكولار به طور گسترده اي از زني به زن دیگر حتا در تمام عمر يك فرد متنوع است (شکل 4). براي مانند، يك زن سالم ريسك بالاتری براي کانسر پستان نسبت به شکستگی هيپ در سن 50 سالگی خواهد داشت. اما در سن 70 سالگی بروز هم بیماری قلبی و هم استئوپروز آشکارا افزایش مي یابند.
تصمیم براي شروع ERT باید مناسب با فرد و متضمن حساب كردن هم ريسك فاکتور کانسر پستان و هم ريسك فاکتور قلبی و استئوپروز باشد.
